Er is wetenschappelijk bewijs dat het toepassen van warme kompressen tijdens de tweede fase van de bevalling het risico op ernstige perineale rupturen (graad 3 en 4) kan verminderen. Een meta-analyse uit 2019 concludeerde dat vrouwen die warme kompressen ontvingen, een hogere kans hadden op een intact perineum en een lager risico op episiotomie en ernstige perineale trauma’s. 1
Een andere systematische review uit 2023 bevestigde deze bevindingen en benadrukte dat perineale warme kompressen effectief zijn in het verminderen van tweede-, derde- en vierdegraads perineale trauma’s en het verlichten van kortdurende perineale pijn na de bevalling. 2
Het is belangrijk op te merken dat sommige richtlijnen, zoals die van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) in België, het gebruik van warme kompressen tijdens de uitdrijvingsfase niet aanbevelen vanwege onvoldoende bewijs of variabiliteit in onderzoeksresultaten.
Bronnen:
Bij alle bovenstaande preventietechnieken blijft het onduidelijk of de risico reductie kan worden toegeschreven aan de warmte, aan de ondersteuning van het perineum of aan een combinatie hiervan. Gezien deze onzekerheid en het geringe bewijs voor een worden geen van alleen aanbevolen door de Nederlandse richtlijn.
Preventieve episiotomie
Totaal ruptuur risico bij kunstverlossing nulli para
14.9% (zonder) vs 10.6% (met preventieve episiotomie)
Relatief risico reductie 10,6 / 14,9 = 0,71 (71%)
Relatieve risico reductie 4,3 / 14,9 = 29%
Absolute risico reductie = 14,9 – 10,6 = 4,3%
NNT 100/4,3 = 23
Stapje verder : risico op facale incontinentie op menopauze leeftijd is 50%
Dus NNT x2 = 46
Lastige is : NNH (number needed to harm) omdat iedereen de adverse event heeft.
Dient er ter preventie van een 3e/4e-graads-ruptuur bij een vaginale kunstverlossing routinematig een mediolaterale episiotomie toegepast te worden?
Verricht, in overleg met de patiënt, laagdrempelig een mediolaterale episiotomie bij het uitvoeren van een vacuümextractie bij een primigravida met als doel vermindering van kans op obstetrisch sfincterletsel.
Overwegingen – van bewijs naar aanbeveling
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De beschikbare literatuur suggereert dat een mediolaterale episiotomie bij een vaginale kunstverlossing routinematig of restrictief kan worden toegepast om een 3e/4e-graads totaalruptuur te voorkomen. Een beleid met episiotomie is geassocieerd met een lagere kans op een totaalruptuur (gemiddelde GRADE). De belangrijkste factor waarom dit bewijs als gemiddeld uitvalt is dat de studies van observationele aard zijn, en niet uitgesloten kan worden dat confounding het resultaat heeft beïnvloed. Een gerandomiseerde studie waarbij het huidig geldende beleid zou uitgezet worden tegen een ander (meer of minder restrictief beleid voor het plaatsen van episiotomie) zou een sluitend antwoord op de vraag kunnen geven, ofschoon ethische en praktische bezwaren een dergelijke studie-opzet in Nederland moeilijk maken. Op dit moment wordt in Zweden een RCT uitgevoerd waarbij vrouwen worden gerandomiseerd tot ofwel het vigerende beleid van restrictief gebruik van laterale episiotomie ofwel geen episiotomie bij een instrumentele bevalling. De resultaten van deze studie zullen mogelijk enig inzicht geven in het effect van een episiotomie, echter geen antwoord op de vraag of een liberaal gebruik van episiotomie beter is dan het restrictief gebruik.
De voordelen van de interventie (episiotomie) moeten afgewogen worden tegen de nadelen. Er is een klinisch relevante associatie tussen het verrichten van een episiotomie ten tijde van een vaginale kunstverlossing bij primiparae en het verminderen van het risico van obstetrisch sfincterletsel. Door het verminderen van obstetrisch sfincterletsel zullen minder vrouwen op (langere) termijn klachten ontwikkelen van fecale drangproblemen en/of fecale incontinentie. Uit een onderzoek van Nilsson (2021) onder 7.145 vrouwen blijkt dat de incidentie van ernstige fecale incontinentie 1,8% was voor vrouwen zonder totaalruptuur en 5,4% voor vrouwen met één totaalruptuur. De incidentie van hinderlijke anale incontinentie (incontinentie voor ontlasting én flatus) was 5,0% voor vrouwen zonder totaalruptuur en 11,0% voor vrouwen met één totaalruptuur, waarbij moet worden bedacht dat deze klachten erg lastig te behandelen zijn terwijl ze door patiënten als zeer onaangenaam worden ervaren.
Ongewenste gevolgen die op de korte termijn kunnen optreden ten gevolge van het verrichten van een mediolaterale episiotomie zijn: meer bloedverlies, hogere kans op mictieproblemen en pijnklachten ter hoogte van het perineum. Deze laatste klacht, klachten van dyspareunie en een lagere spierspanning in de bekkenbodem kunnen ook langer na de bevalling nog optreden of aanhouden. Helaas kan obstetrisch sfincterletsel niet volledig voorkomen worden door het verrichten van een mediolaterale episiotomie.
Daarnaast is het belangrijk dat verloskundige hulpverleners adequaat getraind zijn in het optimaal herstellen van een mediolaterale episiotomie. Idealiter zou direct voorafgaand aan het verrichten van een vaginale kunstverlossing op basis van de persoonlijke kenmerken van de vrouw en het verloop van de baring, een inschatting gemaakt moeten worden op de kans op het optreden van een obstetrisch sfincterletsel met en zonder gebruik van een mediolaterale episiotomie. De huidige literatuur geeft echter alleen een inschatting op basis van de algemene populatie. Een dergelijk predictiemodel kan potentieel het onnodig verrichten van een mediolaterale episiotomie in een situatie met een aanvaardbaar laag risico op een obstetrisch sfincterletsel voorkomen. Daarnaast kan op basis van een persoonlijk gemaakte inschatting van de kansen betere informatie aan de vrouw gegeven worden, in het kader van informed consent voor het verrichten van de interventie.
Lund et al verrichtten in 2016 in systematic review een separate analyse van de associatie van mediolaterale episiotomie tijdens vacuümextractie bij eerstbarenden voor onderzoeken met een frequentie van episiotomie hoger dan 75% versus onderzoeken met een frequentie lager dan 75%. Hieruit bleek dat in de onderzoeken met een episiotomiepercentage hoger dan 75% met een sterkere risicoverlaging op sfincterletsel was geassocieerd dan in de onderzoeken met episiotomiepercentage lager dan 75% (OR 0.37, 95% BI: 0.15 – 0.92 versus OR 0.67, 95% BI:0.45 – 1.01).
Hieruit kan worden afgeleid dat het klaarblijkelijk erg lastig in te schatten welke individuele eerstbarende kan profiteren van het gebruik van een episiotomie ten aanzien van risicoverlaging op het optreden van een sfincterletsel. Dit onderstreept naar de mening van de werkgroep de noodzaak van een adequaat predictiemodel. Echter, tot die tijd is deze kennis waar het veld haar beleid mee moet bepalen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Patiënten hebben als voorkeur zo min mogelijk schade aan hun perineum. Het is op individuele basis wellicht moeilijk in te schatten voor een patiënte of zij eventuele pijnklachten postpartum door een mediolaterale episiotomie als meer belastend ervaart dan het risico op fecale urgentie en/of incontinentie na een eventueel obstetrisch sfincterletsel. Naar de mening van de werkgroep zou idealiter reeds in de zwangerschap goede voorlichting gegeven moeten worden over het risico op perineum- of obstetrisch sfincterletsel tijdens (evt. operatieve) vaginale bevalling met gebruikmaking van betrouwbaar cijfermateriaal, liefst Nederlands, om adequate voorlichting te kunnen geven. Juist met een dergelijk consult kan de ongewenste situatie van het verrichten van een episiotomie zonder adequate voorlichting, of waarschijnlijk inadequaat tijdens de laatste fase van de uitdrijving, voorkomen worden.
Bij de evaluatie van het OASI-care bundle onderzoek in het Verenigd Koninkrijk bleek dat antepartum voorlichting van zwangere vrouwen over de kans op perineumletsel of obstetrisch sfincterletsel en mogelijke interventies om dit laatste te voorkomen door vrouwen zeer positief ontvangen werd. Hierbij moet aandacht zijn voor de wensen van de vrouw en andere methoden om sfincterletsel te voorkomen, naast episiotomie.
Uiteraard blijft het in alle gevallen belangrijk om handelingen te verrichten enkel na het verkrijgen van informed consent, wat in de beschreven situatie geldt voor zowel de vacuümextractie als de episiotomie.
De Nederlandse richtlijn meldt dat bij het uitvoeren van een vaginale kunstverlossing het plaatsen van een adequate primaire mediolaterale episiotomie sterk overwogen moet worden en alleen achterwege gelaten kan worden wanneer het risico op een totaalruptuur als laag wordt ingeschat.
Dit is gebaseerd op de meest recente Cochrane review over dit onderwerp. Hieruit blijkt dat een restrictief beleid (alleen episiotomie op indicatie) een lager risico op klinisch belangrijke morbiditeit met zich meebrengt dan routinematig plaatsten van een episiotomie:
Er wordt geen verschil gevonden in de incidentie van pijn, dyspareunie en urine-incontinentie bij follow-up.
Bij een restrictief beleid is er een verhoogd risico op anterior perineaal trauma; RR 1.84 (95% BI 1.61-2.10), dit gaat echter gepaard met minder morbiditeit dan posterior perineaal trauma.
De betrokken organisaties zijn: KNOV (Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen), LHV (Landelijke Huisartsen Vereniging) waaronder ook de verloskundig actieve huisartsen (verenigd in de VVAH), NVOG (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie), NVK (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde) en NVVP (Nederlandse Vereniging voor Pathologie).
